La detección y prevención del fraude de compensación laboral es una prioridad importante para todas las compañías de seguros. Y debido a que el precio de la cobertura del seguro tiene en cuenta todas las reclamaciones, también debería ser una preocupación primordial para los propietarios de empresas.
La mayoría de las reclamaciones de indemnización laboral son legítimas. Desafortunadamente, hay algunos que están inflados o son fraudulentos. Las siguientes son banderas rojas que pueden ser evidencia de una afirmación falsa. Un indicador por sí solo no puede hacer que la reclamación sea fraudulenta; sin embargo, si hay varios indicadores, aumenta la posibilidad de que una reclamación sea fraudulenta.
Si sospecha que se están produciendo actividades fraudulentas, llame a nuestra línea directa de fraude al 1-800-932-3969.
Alertas rojas
He aquí algunos puntos clave a tener en cuenta cuando se trata de identificar los síntomas de fraude:
Momento
- Según los informes, la supuesta lesión ocurre el viernes por la noche o el lunes por la mañana temprano.
Situación laboral actual
El presunto incidente ocurre justo antes de:
- una huelga, despido o despido
- finalización de un proyecto
- una acción disciplinaria o suspensión
- un cierre de planta
- el fin del trabajo estacional
- Jubilación
Descripción del incidente
- El incidente no se informa de inmediato al supervisor
- El primer informe y el historial médico de los empleadores presentan descripciones contradictorias de:
– el incidente
– su ubicación
– el hecho real - No hay testigos del incidente.
- El incidente no es consistente con el tipo esperado para su trabajo normal (es decir, lesiones del trabajador de oficina al cargar cajas en el muelle)
Historial de trabajo
- Nuevo en el trabajo
- Un transeúnte con historial de empleo a corto plazo o autoempleo con «trabajos ocasionales», quizás solo por dinero en efectivo
- Tergiversa el historial y el estado del empleo
- Tardanza excesiva y / o absentismo
- Historial de reportar lesiones subjetivas o fingir
- Experimentar dificultades financieras; disponibilidad limitada / mala actitud
- Discapacitado, pero nunca en casa cuando lo llaman. El reclamante dijo que estaba «al teléfono» o «durmiendo» y que no se le podía molestar
- En repetidas ocasiones no está de acuerdo con el diagnóstico del médico.
- Cambia de médico sin motivo aparente
- Utiliza médicos que se sabe que están involucrados en reclamos sospechosos
- Defensivo, discutidor, enojado
- Recibe correo en el apartado postal y no responde solicitudes de información
- Realiza llamadas desde un teléfono público; sin número de teléfono de residencia conocido
- Mueve la residencia fuera del estado o país
- Excesiva demanda de compensación
- pólizas de discapacidad privadas compradas recientemente
- Se niega a trabajar, pero «vigilancia» o «propina» indica que está trabajando en otro lugar o participando en actividades recreativas incompatibles con las lesiones o limitaciones.
Médico
- Evita repetidamente la disponibilidad para asignaciones de tareas de transición
- El diagnóstico no coincide con el tratamiento
- La compañía de seguros de compensación para trabajadores y la compañía de salud facturan simultáneamente
- Las facturas enviadas son fotocopias de resúmenes sin fechas ni descripciones
- El empleado cancela o no asiste a las citas
- Tratamiento extenso para quejas subjetivas menores
- Sin base física actual para la discapacidad. Todo indica que el reclamante se ha recuperado por completo
- Parece estar tomando más tiempo fuera del trabajo y prescribe un plan tratable
Es importante recordar que estos indicadores no son prueba de fraude. Son banderas rojas que pueden indicar la necesidad de una mayor investigación. Nuestro equipo de especialistas en reclamaciones trabajará con usted investigando minuciosamente las posibles actividades fraudulentas.
Si tiene sospechas, llame a nuestra oficina de servicios de seguros más cercana o a nuestra línea directa de fraude al 1-800-932-3969.
